Perdarahan Jalan Rahim

Pada skenario kali ini disebutkan seorang penderita perempuan (40 tahun) dengan keluhan perdarahan melalui jalan lahir di luar siklus menstruasi, keputihan berbau, paritas P5A0, menikah pada usia 17 tahun, serta adanya contact bleeding. Dari gambaran gejala-gejala yang telah disebutkan diatas, terdapat beberapa kemungkinan penyakit yang mungkin diderita, namun dari gejala-gejala tersebut dapat diambil karsinoma serviks uterus sebagai hipotesis. Mengenai kemungkinan lain telah penulis jabarkan pada tinjauan pustaka.

Serviks uteri merupakan lanjutan penyempitan dari corpus uteri bagian bawah dan berlanjut sebagai serviks uteri yang menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi: 1) portio supravaginalis cervicis uteri yang merupakan bagian dari serviks uteri yang berada diatas vagina; 2) portio vaginalis cervicis uteri yang merupakan bagian serviks uteri yang menjorok ke cavum vagina, pada ujungnya terdapat ostium uteri eksternum, ostium ini dibatasi oleh labium anterius dan labium posterius. Berikut akan dijelaskan patofisiologi dari gejala dan tanda yang terjadi.
Pada kasus ini pasien mengalami perdarahan melalui jalan lahir namun diluar siklus menstruasi yang disebut dengan metrorhagi. Metrorhagi ini mungkin terjadi akibat infiltrasi pembuluh darah dan juga akibat rapuhnya sel-sel pada serviks yang mengalami displasia. Keputihan adalah keluarnya cairan kental dari vagina, bisa ga-tal, panas / perih, bau, atau tidak apa-apa. Hal ini terjadi karena terganggunya flora normal dalam vagina dengan berbagai penyebab. Pada skenario, disebutkan pula bahwa pasien mengalami perdarahan setelah coitus, perdarahan ini dapat disebut dengan contact bleeding. Contact bleeding ini terjadi karena jaringan pada serviks mengalami kerapuhan sehingga apabila terpapar suatu benda akan mudah berdarah.
Pada skenario disebutkan pasien menikah pada saat berumur 17 tahun, berarti terdapat kemungkinan bahwa coitarche dilakukan pada usia yang masih sangat muda. Pada wanita dengan usia muda, jaringan pada serviks yang tersusun oleh epitel squamous dan columnar namun sel-selnya masih rentan terhadap berbagai hal, misalnya apabila pada bagian serviks tersebut tepatnya SCJ terjadi trauma yang berulang-ulang dapat menyebabkan porsio menjadi erosive yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi invasif.
Dari anamnesis terhadap pasien tersebut didapatkan data P5A0 yang berarti telah lima kali melahirkan dan tidak pernah abortus. Lima anak merupakan jumlah kelahiran yang banyak dan pada karsinoma serviks uterus salah satu faktor pendukungnya adalah telah melahirkan banyak anak. Setiap kelahiran anak secara normal akan melewati serviks sebagai jalan lahirnya. Jika serviks dilewati oleh muatan besar berkali-kali akan membuat jaringan epitel pada serviks akan mengalami erosive sehingga lebih mudah terpapar atau terinfeksi oleh suatu karsinogen, misalnya Human Papiloma Virus. Penelitian-penelitian belakangan ini banyak yang mem-fokuskan pada Human Papiloma Virus (HPV). Pada 80% penderita karsinoma serviks uterus ditemukan virus HPV.
Pemeriksaan dan diagnosis ca servix: (1) anamnesis, (2) pemeriksaan fisik yang terdiri dari : inspeksi servix: warna epitel merah muda pucat, melihat adanya lesi  ca cervix; pap smear: penapisan perubahan neoplastik, deteksi HPV, pra ca servix; biopsy (PA); kolposkopi untuk menentukan daerah abnormal; sctiller (larutan iodium dioleskan; konisasi servix. Penatalaksanaan : stadium 0 & Ia: konisiasi, histerektomi transvagina, Ib & IIa: histerektomi radikal, limfadektomi, IIb & III: histerektomi trans-vaginal, IV a & IV b: radiasi paliatif. Prognosis untuk harapan hidup selama lima tahun : Ia: 90% keatas, Ib: 85-90%, IIa: 73%, IIb: 65-68%, III: 35-44%, IV: 10%

READ MORE - Perdarahan Jalan Rahim

Carcinoma Servix

Etiologi
Penyebab langsung dari kanker serviks belum diketahui. Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting: jarang ditemukan pada perawan (virgo), insidensi lebih tinggi pada mereka yang kawin daripada yang tidak kawin, terutama pada gadis yang koitus pertama (coitarche) dialami pada usia amat muda (<16 tahun), insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan yang terlampau dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (hygiene seksual yang jelek), aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan (promiskuitas), jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya disunat (sirkumsisi), kebiasaan merokok, dan sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksi virus HPV (Human Papilloma Virus). Lebih dari 20 tipe HPV berbeda yang mempunyai hubungan dengan karsinoma servikal, HPV-16, 18, dan 31 mempunyai angka neoplasia intraepithelial servikal (CIN) yang lebih tinggi. Ada pula anggapan bahwa supresi imunitas berperan terhadap terjadinya penyakit ini (Prawirohardjo, 1999; Price, 2006; Raybun, 2001).

Patologi
Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang mengalami ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel squamous complex dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks. Pada wanita muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita berumur >35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Maka untuk melakukan Pap smear yang efektif, yang dapat mengusap zona transformasi, harus dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum, tampak porsio yang erosif (metaplasi squamousa) yang fisiologik atau patologik (Prawirohardjo, 1999).
Tumor dapat tumbuh: 1) eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis; 2) endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus; 3) ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas (Prawirohardjo, 1999).
Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasi (erosion) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutgen, porsio yang erosif (metaplasia squamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi invasif, proses keganasan akan berjalan terus (Prawirohardjo, 1999).
Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-20 tahun. Perubahan epitel displastik serviks secara kontinu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan/tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian concept dari Richart. Histopatologik sebagian terbesar berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma, dan yang paling jarang adalah sarcoma (Prawirohardjo, 1999).

Tingkatan pra-maligna
Porsio yang erosif dengan ektropion bukanlah termasuk lesi pra-maligna, selama tak ada bukti adanya perubahan displastik dari SCJ. Penting untuk dapat menggaet sel-sel dari SCJ untuk pemeriksaan eksofoliatif sitologi, meskipun pada pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadi false negatif atau false positive. Perlu ditekankan bahwa terapi hanya boleh dilakukan atas dasar bukti histopatologik. Oleh sebab itu, untuk konfirmasi hasil Pap smear, perlu tindak lanjut upaya diagnostik biopsi serviks (Prawirohardjo, 1999).

Penyebaran
Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah: a) ke arah fornises dan dinding vagina, b) ke arah korpus uterus, dan c) ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih (Prawirohardjo, 1999).
Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam. Penyebaran melalui pembuluh darah tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi imunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrane basalis dengan kedalaman invasi <1 mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1 mm tetapi sudah tampak berada dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin telah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik. Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornises vagina, korpus uterus, rectum, dan kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang, dan otak (Prawirohardjo, 1999).
Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan oleh perdarahan-perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kemih (Prawirohardjo, 1999).

Gambaran klinik dan diagnosis
Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami setelah koitus merupakan gejala karsinoma serviks (Prawirohardjo, 1999).
Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga diluar senggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah tidak melayani suami secara seksual atau wanita menopause biasanya datang terlambat untuk meminta pertolongan. Perdarahan spontan pada saat defekasi perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang. Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala yang timbul karena metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir, penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. Membuat diagnosis karsinoma serviks uterus yang klinis sudah agak lanjut tidaklah sulit. Yang jadi masalah ialah, bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang sangat awal, misalnya pada tingkat pra-invasif, lebih baik bila dapat menangkapnya dalam tingkatan pra-maligna (displasia) (Prawirohardjo, 1999).

E. Adenocarsinoma Endometrium
Terutama pada usia lanjut, 75% setelah menopause. Beberapa hasil penelitian membuktikan bahwa stimulasi estrogen yang cukup lama dalam dosis yang cukup tinggi erat hubungannya dengan adenokarsinoma ini. Gejala yang tersering leukore, perdarahan vaginal ireguler, dan yang menyolok adalah perdarahan post menopausal (95%), disertai rasa nyeri dan fluor albus. Gambaran makroskopisnya tumbuh menonjol ke dalam cavum uteri, sehingga rongga rahim penuh dengan massa tumor. Uterus membesar jarang melebihi dua kali ukuran normal. Bentuk difus tumbuh pada sebagian besar dari endometrium, penuh dengan bentukan poliploid. Bentuk poliploid karena rapuh sering nekrotik diikuti ulcerasi pada permukaannya. Bentuk lokal dapat tumbuh pada setiap tempat dari endometrium terutama dinding posterior. Bentuk seringkali papiler atau poliploid yang sedikit menonjol. Gambaran mikroskopisnya adanya kelenjar-kelenjar yang proliferatif dengan sel epitel lebih dari selapis disertai tanda-tanda keganasan, sel-sel tumor berbentuk poligonal, invasi sel tumor ke stroma endometrium yang padat. Selain itu juga terdapat jaringan nekrotik. Penyakit dapat bermetastase secara limfogen lokal (limfonodi para aorta), perkontinuitatum (peritoneum leat tuba fallopii), hematogen (hati, paru, tulang melalui tumor sekunder vagina, ovarium). (Bagian PA UNS, 2008)

READ MORE - Carcinoma Servix

Mola Hidatidiformis

Mola hidatidiformis biasanya berupa suatu massa besar vilus korion yang membengkak, kadang-kadang mengalami dilatasi kistik, dan secara makroskopis tampak seperti anggur. Vilus yang membengkak ditutupi oleh epitel korion dari yang banal hingga sangat atipikal. Diketahui terdapat dua subtipe mola : mola komplet dan mola parsial. Mola hidatidiformis komplet tidak memungkinkan terjadinya embriogenesis sehingga tidak pernah mengandung bagian janin. Semua vilus korion abnormal, dan sel epitel korion bersifat dploid (46,XX atau yang jarang 46,XY). Mola hidatidiformis parsial masih memungkinkan pembentukan mudigah awal sehingga mengandung bagian-bagian janin, memiliki beberapa vilus korion yang normal, dan hampir selalu triploid (69,XXY). Kedua pola terjadi karena kelainan pembuahan; pada mola komplet, sebuah telur normal dibuahi oleh dua spermatozoa (atau satu sperma diploid), menghasilkan kariotipe diploid, sedangkan pada mola parsial sebuah sel telur normal dibuahi oleh dua spermatozoa (atau satu sperma diploid) sehingga terbentuk kariotipe triploid. (Kumar, 2007)

Insidensi mola hidatidiformis komplet adalah sekitar 1 hingga 1,5 per 2000 kehamilan di Amerika Serikat dan negara Barat lainnya. Karena alasan yang tidak diketahui, insidensi penyakit ini jauh lebih tinggi di negara Asia. Mola paling sering terjadi pada usia sebelum 20 tahun dan sesudah 40 tahun, dan adanya riwayat mola meningkatkan risiko untuk kehamilan berikutnya. Meskipun biasanya ditemukan pada minggu kehamilan 12 hingga 14 karena gestasi “terlalu besar untuk usianya”, pemantauan dini kehamilan dengan ultrasonografi telah berhasil menurunkan usia gestasi saat penyakit terdeteksi sehingga diagnosis “mola hidatidiformis komplet dini” lebih sering ditegakkan. Pada kedua keadaan, peningkatan kadar hCG dalam darah ibu bersamaan dengan adanya bagian janin atau bunyi jantung janin. (Kumar, 2007)

READ MORE - Mola Hidatidiformis

Hiperplasia Endometrium

Merupakan pertumbuhan dan penebalan abnormal dari endometrium. Biasanya ditemukan pada usia menjelang menopause, disebabkan ovulasi berkurang sehingga akibatnya progesteron juga berkurang. Selain itu kelainan ini juga dapat ditemukan pada keadaan hiperestrinisme yang absolut, misalnya pada kista folikel persisten (sindrom Stein-Leventhal), tumor sel granulosa, fungsi kortex adrenal yang berlebihan, pemberian estrogen yang berlebihan. Makroskopik endometrium tampak menebal, pucat dengan permukaan granuler. Gambaran mikroskopik menunjukkan kelenjar-kelenjar yang mekebar kistik, disebut “Swiss chesse hyperplasia”, dan diantaranya tampak kelenjar kecil-kecil yang tumbuhnya lebih padat. Epitel kelenjar bertumpuk-tumpuk, biasanya tanpa sekresi. Stroma sering mengandung sinusoid vaskuler yang melebar dan berdinding tipis, merupakan sebab perdarahan abnormal. Ada tidaknyua hubungan kelainan ini dengan adenokarsinoma endometrium tidaklah jelas. Ditemukannya hiperplasi kistik ini pada menopause disebabkan aktivitas kortex adrenal yang berlebihan, atau tumor ovarium dengan fungsi hormonal. (Sustina, 1973)

READ MORE - Hiperplasia Endometrium

Siklus Seksual Wanita

Tahun-tahun reproduksi normal dari wanita ditandai dengan perubahan ritmis bulanan dari kecepatan sekresi hormon-hormon wanita dan juga perubahan pada ovarium serta organ-organ seksual. Pola ritmis ini disebut siklus seksual wanita (atau siklus mestruasi, walaupun kurang tepat). Durasi siklus rata-rata 28 hari. Terdapat dua hasil yang bermakna dari siklus seksual wanita. Pertama hanya satu ovum matangb yang normalnya dikeluarkan dari ovarium setiap bulan, sehingga normalnya hanya ada satu janin yang dapat muali bertumbuh pada suatu waktu. Kedua endometrium uterus dipersiapkan untuk implantasi ovum yang telah dibuahi pada saat tertentu dalam bulan. Oleh karena itu siklus seksual wanita dibagi menjadi siklus ovarium dan siklus endometrium. (Guyton, 1997)

Selama beberapa hari pertama sesudah dimualinya menstruasi, konsentrasi FSH dan LH meningkat dari sedikit ke sedang, dimana peningkatan FSH sedikit lebih besar dan lebih awal beberapa hari dari LH. Hormon-hormon ini, khususnya FSH, dapat mempercepat pertumbuhan 6 sampai 12 folikel primer tiap bulan. Efek awalnya adalah proliferasi yang berlangsung cepat dari sel granulosa, menyebabkan lebih banyak lapisan sel-sel granulosa. Selain itu, banyak sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstisium ovarium berkumpul dalam beberapa lapisan di luar sel granulosa, membentuk kelompok sel kedua yang disebut teka. Teka terbagi menjadi dua sublapisan: teka interna dan eksterna. Sesudah tahap awal massa sel granulosa akan mensekresi cairan folikuler yang mengandung estrogen. Pengumpulan ini mengakibatkan munculnya antrum. Sekali antrum terbentuk sel granulosa dan teka akan berproliferasi lebih cepat dan masing-masing folikel tumbuh menjadi folikel antral. Hal ini dirangsang oleh FSH. Kemudian folikel akan berkembang ke arah yang lebih besar yaitu folikel vesikular. Peningkatan pertumbuhan ini terjadi sebagai berikut : (1) Estrogen disekresikan ke dalam folikel dan menyebabkan sel-sel granulosa membentuk reseptor FSH yang banyak. (2) FSH dari hipofisis dan estrogen bergabung untuk memacu reseptor LH terhadap sel granulosa juga, sehingga membentuk peningkatan sekresi folikular yang cepat. (3) Peningkatan estrogen dan LH menyebabkan proliferasi sel teka dan sekresi folikular. Diameter ovum membesar empat kali lipat lagi. Setelah pertumbuhan selama satu minggu salah satu dari folikel mulai tumbuh melebihi semua folikel yang lain; sisanya akan berinvolusi (yang disebut atresia). Proses selanjutnya adalah ovulasi. Sesudah ovulasi, sel-sel sekretorik akan berkembang menjadi korpus luteum yang mensekresi progesteron dan estrogen. Dua minggu kemudian korpus luteum akan berdegenerasi dan terjadi menstruasi. Keadaan ini diikuti siklus ovarium yang baru. (Guyton, 1997)
Tahapan pada siklus endometrium antara lain: fase proliferasi (11 hari), sekretorik (12 hari), menstruasi (5 hari). Fase proliferasi terjadi sebelum ovulasi. Di bawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan dan epitel berproliferasi dengan cepat. Fase sekretorik terjadi setelah ovulasi. Pada puncak fase sekretorik, sekitar satu minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjadi lima sampai enam milimeter. Hal ini terjadi untuk menghasilkan endometrium yang sangat sekretorik, yang mengandung sejumlah besar cadangan nutrien yang dapat membentuk kondisi yang cocok untuk implantasi ovum selama separuh akhir siklus bulanan. Kira-kira dua hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus luteum tiba-tiba berinvolusi dan hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron, menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah, kemudian terjadi menstruasi. Selama menstruasi normal, 40 mililiter darah dan tambahan 35 ml cairan serus dikeluarkan. Kadang-kadang leukore juga muncul selama menstruasi. Untuk menghentikan semua proses ini diperlukan suatu regulator. Dalam jumlah yang kecil estrogen mempunyai efek yang kuat dalam menghambat produksi LH dan FSH. Efek ini akan berlipat ganda jika ada progesteron. Selain itu masih ada satu hormon lain yaitu hormon inhibin, yang disekresikan bersama dengan hormon seks steroid oleh sel granulosa korpus luteum. (Guyton, 1997)

READ MORE - Siklus Seksual Wanita

Hipotiroidisme

Hipotiroidisme merupakan keadaan dimana kadar hormon tiroid dalam tubuh mengalami penurunan hingga di bawah harga normal. Hipotiroidisme dapat disebabkan karena berbagai macam hal. Pertama, akan dibahas mengenai hipotiroidisme karena autoimun. Akibat kesalahan pengenalan oleh sistem imun terjadilah autoimun yang selanjutnya berlanjut ke tiroiditis. Setelah terjadinya tiroiditis, terjadi kemunduran kelenjar tiroid, fibrosis, dan akhirnya terjadi pengurangan sekresi atau bisa jadi tidak ada sekresi sama sekali. Hipotiroidisme juga dapat menyebabkan goiter koloid endemic dan goiter koloid non toksik idiopatik. Goiter adalah istilah untuk distensi atau membesarnya kelenjar tiroid. Goiter koloid endemic terjadi apabila pada suatu wilayah, tidak ada kadar iodium yang cukup sehingga lebih dari 10% warganya menderita penyakit ini. Karena iodium jumlahnya tidak mencukupi, maka terjadi penghambatan pembentukan hormon tiroid. Hal ini terjadi karena iodium merupakan bahan baku pembuatan hormon tiroid. Karena prosesnya terganggu, maka tidak terdapat hormon untuk menghambat TSH oleh kelenjar hipofisis. Kadar TSH dalam tubuh akan naik dan menyebabkan tiroid mensekresi tiroglobulin berlebih. Hal ini yang pada akhirnya menyebabkan goiter (Guyton, 1997).

Secara klinis dikenal: (1) Hipotiroidisme sentrall, karena kerusakan hipotalamus / hipofisis; (2) Hipotiroidisme primer, apabila yang rusak adalah kelenjar tiroid; (3) Karena sebab lain seperti farmakologis, defisiensi yodium, dan resistensi perifer. Hipotiroidisme dominan terjadi pada wanita dan dibedakan lagi menjadi klinis dan subklinis. Hipotiroidisme klinik ditandai dengan kadar TSHs yang tinggi dan FT4 yang rendah, sedangkan hipotiroidisme subklinis ditandai dengan TSHs yang tinggi dengan FT4 normal, tanpa / ada gejala yang minimal. Hipotiroidisme adalah merupakan gejala dan tanda yang manifestainya tergantung dari usia, cepat atau tidaknya hipotiroidisme terjadi, ada tidaknya kelainan lain (Sudoyo, 2007)

READ MORE - Hipotiroidisme